Modelos de Remuneração dos Planos de Saúde

Você sabe como sua operadora de plano de saúde remunera os Hospitais, Clínicas e Laboratórios que atendem seus funcionários e familiares?

Estamos falando do Modelo de remuneração dos prestadores de serviço contratados pelas operadoras de planos de saúde, que são os Hospitais, Clínicas, Laboratórios e Médicos.

A simples razão de que os índices de aumento dos custos com planos de saúde foram em média três vezes maiores que os índices de inflação nos últimos dez anos, 300% a inflação médica versus 101% do IGP-M e 74% do IPCA,  faz com que nós consultores / gestores de planos de saúde, tenhamos a obrigação de questionar e saber o que as operadoras têm feito para diminuir esses altos reajustes e assim viabilizar que mais empresas venham a adquirir seu plano de saúde para oferecer aos funcionários e colaboradores, afinal, elas são responsáveis pelo pagamento da assistência médica de 68% dos 48,6 milhões (09/2021) de pessoas que possuem plano de saúde no Brasil. Sem contar que custos menores irão permitir que explorarem o grande potencial deste mercado, uma vez que 77% dos brasileiros não possuem planos de saúde.  

Conhecer quanto do sinistro pago pela empresa é “Fee For Service” e quanto já está “empacotado” (ou sendo administrado por modelos mais eficientes que o “Fee For Service”), facilita a análise, e, consequentemente melhora o direcionamento a ser dado ao cliente na hora da negociação, ajudando-o na redução do aumento solicitado.

Esse tema deveria estar na mesa de negociação de reajuste que as empresas fazem anualmente com as operadoras de plano de saúde, para que elas pudessem explicar a evolução desse assunto e dos modelos possíveis que estão buscando implantar, afinal, o cenário atual da Saúde Suplementar no Brasil está impactado com algumas varáveis que trazem incrementos nos gastos com saúde, como:

• Rápida transição demográfica e epidemiológica;
• Custos em saúde crescentes com pesquisas, medicamentos e equipamentos;
• Maior prevalência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT);
• Aumento da expectativa de vida;
• Incorporação de novas tecnologias em saúde;
• Cuidado descoordenado e fragmentado; 
• Não aferição de desfechos clínicos; e
• Necessidade de ampliação de sistemas de informação em saúde.

Quando analisamos os sinistros apresentados e estudamos esses modelos de remuneração, fica fácil identificar que temos a hegemonia do Fee-For-Service,como principal modelo de pagamento na saúde suplementar, cujas consequências e efeitos para a cadeia produtiva são danosos: 

• Estímulo à competição por clientes e por realização de mais procedimentos;
• Remuneração pela quantidade de serviços produzidos (desperdício com eventos desnecessários);
• Não considera os resultados alcançados (quanto de resolutividade?); e
• Sobreutilização que contribui para que o gasto em saúde seja crescente.

Precisamos trabalhar para apoiar as operadoras no sentido de conseguirem junto aos seus prestadores a migração do Fee For Service para um modelo de “Saúde Baseada em Valor”, que prioriza a melhoria da atenção à saúde de indivíduos e da população e, como consequência, a sustentabilidade do sistema.

Estamos falando do VALOR EM SAÚDE CONCEITO AMPLIADO, que agrega o “Valor Social”, que é o valor criado quando os recursos, os processos, os produtos e os serviços de uma organização são utilizados para gerar melhoria nas vidas dos indivíduos ou da sociedade como um todo, adicionalmente ao valor econômico.

O impacto dos custos gerados pela pandemia e suas variantes, somados ao incremento dos gastos com problemas de saúde mental irá impactar fortemente os reajustes da assistência médica e as despesas com a saúde dos colaboradores das empresas em 2022 e por isso a necessidade de saber o que as operadoras estão fazendo para melhorar a qualidade de cada real gasto com sinistro e assim reduzir o grande desperdício que vemos acontecer na base de sinistro das operadoras.

Sua operadora já remunera os prestadores pelo modelo de pacote? Por orçamentação Global? Por DRG – Diagnosis Related Groups? Por Bundled baseado em episódio – Procedure Based Episode Payments? Por Bundled por condição clínica – Condition Based Bundled? Por um modelo misto de FFS e Pacote?

No próximo artigo, vamos trazer os conceitos dos modelos de remuneração possíveis.

Fonte: Bluezones Benefícios e ANS / Modelos de Remuneração Baseado em Valor