Conceitos dos Modelos de Remuneração das Operadoras de Planos de Saúde 

Seguem abaixo os conceitos mais utilizados, onde alguns desses modelos, podem trazer uma boa redução de custos, diminuir o índice de sinistralidade das empresas e, por consequência, o percentual do aumento do preço dos planos de saúde. Em um mercado de concorrência imperfeita, como é o mercado de assistência médica, sabemos que o segredo será encontrar um modelo que encante “o social” e consiga remunerar o “capital”, oferecendo a melhor relação benefício custo para os stakeholders do mercado.

Modelos de Remuneração entre Operadoras e Prestadores de Serviço de Saúde

      Modelo de pagamento por evento ou procedimento – (Fee for Service):

• Contratação de procedimentos elencados em uma tabela com o valor estabelecido para cada procedimento ou item utilizado, na qual a remuneração se dá pelo somatório discriminado de cada um desses procedimentos ou itens – materiais, medicamentos, honorários profissionais, diárias hospitalares, exames complementares, etc, pagos item a item, modelo de conta aberta. 

Modelo de pagamento por pacote:

• Contratação de um conjunto de procedimentos por um valor preestabelecido agrupados em um pacote remunerado após a realização dos procedimentos. Modelo usado pelas operadoras, no Brasil, para atendimentos em Pronto Socorro, Partos e algumas cirurgias de baixa complexidade. 

Modelo de pagamento por orçamentação global:

• Contratação de um conjunto de ações em saúde prestadas por um valor preestabelecido por meio de uma programação orçamentária, por um período, independente da quantidade de procedimentos efetivamente realizados e vinculados ao cumprimento de metas de desempenho.

Modelo de pagamento por DRG – Diagnosis Related Groups: 

• Contratação de um conjunto de ações em saúde com remuneração baseada em casos, classificados de acordo com variáveis pré-estabelecidas, por grupos homogêneos de diagnóstico – Diagnosis Related Groups, vinculado à realização das ações em saúde.

Modelo de pagamento por Bundled baseado em episódio – Procedure Based Episode Payments:

• Contratação de um conjunto de ações em saúde, por um valor preestabelecido, baseado no ciclo de cuidado de um episódio determinado – por exemplo: artroplastia de quadril, cirurgia bariátrica, etc,  vinculado à realização das ações em saúde.

Modelo de Pagamento por Bundled por condição clínica – Condition Based Bundle:

• Contratação de um conjunto de ações em saúde, por um valor preestabelecido per capita, por um período, baseado no ciclo de cuidado de uma condição clínica de uma determinada população. Por exemplo: conjunto de pessoas com uma condição clínica – uma população com obesidade ou diabetes, ou hipertensão, problemas ortopédicos, etc, independente da quantidade de procedimentos efetivamente realizados.
• Pagamento por performance (Pay for Performance – P4P) :  A cada uma das terminologias, poderá ser acrescentado o componente de  remuneração ajustada pela performance (desempenho) do prestador de serviço. Trata-se de uma espécie de “guarda-chuva” que deve ser associado a uma terminologia específica.

QUALQUER DOS MODELOS ANTERIORMENTE ELENCADOS PODEM SER ASSOCIADOS AO P4P;

Ajusta o montante de recursos a ser pago ao prestador de serviços de saúde segundo o seu desempenho através de algum método já existente, podendo ser por orçamento global; DRG ou por Capitation entre outros.

Necessidade de previsão de avaliação do desempenho do prestador;

Necessidade de mensuração de indicadores de qualidade da atenção de uma dada população, que podem ser de estrutura, de processo ou de resultados e, ainda, quantitativos ou qualitativos. 

Shared Savings/Shared Risk : 

A cada uma das terminologias, poderá ser acrescentado um componente de remuneração ajustado no qual os prestadores de serviços continuam a ser pagos de acordo com o sistema Fee For Service ou outro modelo, mas podem receber um bônus ou penalidade se o total de gastos da fonte pagadora são menores ou maiores que o valor que o pagador calcula e que teria gasto na ausência do programa. O bônus ou penalidade é proporcional à diferença entre o gasto projetado e o gasto real (MILLER, 2017).

QUALQUER DOS MODELOS ANTERIORMENTE ELENCADOS PODEM SER ASSOCIADOS AO SHARED SAVINGS/SHARED RISK.

Fonte: ANS / Modelos de Remuneração Baseado em Valor